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id="hi-188913">第三节 腕、手部病症

id="hi-188913">第三节 腕、手部病症

作者:网络    来源:未知    发布时间:2020-01-17 14:00    浏览量:

手是人体最复杂、最精细的器官之一,也是生产劳动和生活、学习的重要器官。人们进行各种各样的活动和工作,都离不开双手。腕关节周围的筋肉较多,如肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、关节囊、软骨,还有出入手部的神经、血管。所以,腕与手指部因突然外力或过度劳累引起筋肉损伤者比较多见。

2018-01-25 漫画教程

腕部的筋伤疾病多指各种原因引起的腕关节、下尺桡关节的软组织损伤,损伤后如治疗不当,有腕骨间、下尺桡间及其间软骨等彼此关系的改变,或相关肌腱、韧带、筋膜等扭挫伤或失于正常位置,后期容易遗留桡腕、下尺桡关节不稳,引发长期的腕部不适症状。

一、腕关节扭伤

俗话所说:“画人难画手”,想起学画时与师兄弟们经常念叨的一家打油诗:“新手看着手画手,用手画手想着手。画手画手再画手,新手就会变老手。”当你也是为如何画好手苦恼了好一阵子,下面就把自己画手的一些心得总结如下:

审因辨伤

腕关节包括桡腕关节、腕骨间关节和桡尺远端关节。①桡腕关节:由桡骨下端关节面及三角软骨盘之远侧面与舟骨、月骨及三角骨,借关节囊和侧副韧带连结而成;②腕骨间关节:由近侧腕骨与远侧腕骨借关节囊和韧带相连组成关节;③桡尺远端关节:由桡骨下端内侧的尺骨切迹与尺骨小关节面借关节囊和韧带连结而组成关节。

图片 1

直接、间接暴力均可致各种形式的腕部筋伤。如当患者跌仆时,手掌或手背着地,或用力过猛,迫使腕部过度背伸、掌屈及旋转活动,超出腕关节正常活动范围,可引起腕部韧带、筋膜、关节囊的扭伤或撕裂。受到旋转、剪切暴力,或长期做前臂回旋活动的累积性损伤力(如洗衣服等),可致下尺桡关节损伤。

腕部的肌肉与韧带:腕部掌侧有桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌的肌腱通过;背侧主要有桡侧腕伸长、短肌和指总伸肌的肌腱通过;尺侧有尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌的肌腱通过;桡侧有拇长展肌、拇短伸肌和桡侧腕屈肌的肌腱通过。腕关节主要韧带有:①桡腕掌侧韧带:起桡骨下端前缘和茎突,向内下方止于舟骨、月骨、三角骨和头状骨的掌侧面;②桡腕背侧韧带:起桡骨下端后缘,向内下方止于舟骨、月骨、三角骨,并与腕骨间背侧韧带相移行;③腕桡侧副韧带:起桡骨茎突尖部,止于舟骨、头状骨与大多角骨;④腕尺侧副韧带:起于尺骨茎突,并与三角软骨盘尖部愈合,向前处方止于豆骨与腕横韧带上缘内侧,向侧后方止于三角软骨的内侧面与背面。此外,还有出入腕部的神经、血管等组织。可见腕部的结构复杂,加之腕关节可作掌屈、背伸、尺偏、桡偏和环转活动。由于腕关节运动的方向多、范围大、活动频繁,故易发生扭伤。

素描画的手(多角度图)

腕三角软骨对维持桡尺远侧关节的稳定起到非常重要的作用,限制了前臂的过度旋转。当腕关节遭受突然的过度扭转外力或长期劳损时,可引起三角软骨的损伤或破裂。重者可发生掌背侧韧带撕裂、桡尺远侧关节脱位,或并发于桡骨远端骨折及腕部的其他损伤。因此腕三角软骨损伤的早期症状常被其他严重损伤所掩盖,需要引起临床医生的重视。

多由于不慎跌扑,脘关节突然背伸手掌着地,或提物不慎,致使筋脉受损,气血凝滞。《诸病源候论》曰:“腕关节损伤,皆是卒然致损,故气血隔绝,不能周荣……”。

绘画中对手的研究,除去它的造型结构外,还要研究它的动作与人物性格的关系。由于手与大脑长期合作的关系,手的动作是可以传达感情信息的。它的情感表现不像面部表情那样容易被控制,而是一种自然的流露。这就更能说明手对表现人物性格的重要作用。

手摸心会

腕关节过度背伸,则伤桡腕掌侧韧带;过度掌屈腕关节,则易损伤桡腕背侧韧带;过度尺偏,则伤腕部桡侧副韧带;过度桡偏,则易伤腕部尺侧副韧带。同时关节囊及经过腕部的肌腱亦受到牵扯而致损。

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由于受力的部位与方向的不同,可在相应或相反的部位发生肿胀、疼痛无力和压痛。桡骨茎突疼痛和压痛,多为桡侧副韧带损伤;尺骨茎突疼痛和压痛,多为尺侧副韧带损伤;腕部掌屈时疼痛,多为腕背侧韧带损伤;腕部背伸时疼痛,多为腕掌侧韧带损伤。

腕关节扭伤,多有明显的外伤史。伤后出现腕部无力,腕关节活动不灵。轻伤,一般无明显肿胀,疼痛不甚,仅在大幅度活动腕关节时始有疼痛。严重扭伤,可间腕部肿胀、疼痛较重,不能活动腕关节或活动时疼痛加剧。

手的形体结构

下尺桡关节损伤时,在桡尺掌侧或背侧部有局限性肿胀、压痛,前臂旋前或旋后受限,并且伴有疼痛,偶有弹响,腕关节背伸时医者下压尺骨小头部疼痛加重,患手不能端举重物,自觉腕部无力。如损伤较重破坏了桡尺远侧关节的稳定,则尺骨小头可能向外侧或掌侧、背侧突起,前臂远端变平或变宽。

检查时,将腕关节用力掌屈,背侧出现疼痛,则说明腕背侧韧带与腕伸肌腱损伤;反之,则为腕掌侧韧带或腕屈肌腱损伤。如将腕关节用力向尺侧偏斜,桡骨茎突部出现疼痛,则为桡侧副韧带损伤;反之,则为尺侧副韧带损伤。如腕部各个方向的活动均出现疼痛,而且活动明显限制,则说明是韧带、肌腱等的复合性损伤。损伤局部有压痛或触及筋肉组织异常改变。

画手首先要加强对手的理解,掌握手的形体特征、解剖结构及其活动规律。

三角软骨损伤时腕部屈伸旋转时疼痛加重,活动受到限制,握力显著下降。尺骨小头向背侧翘起,桡尺远侧关节不稳。腕三角软骨挤压试验阳性。

由于腕关节损伤比较复杂,临证时须与桡骨、尺骨远端骨折,腕骨脱位、骨折等疾病相鉴别。故对于损伤严重的病例,可拍X线片,以资鉴别。

手分为腕、掌、指三部分,前侧为掌心、后侧为掌背,拇指侧在外,小指侧在内,从侧面看,手部的形体呈阶梯状,腕、掌、指逐级下降,拇指侧厚和小指侧,手部掌背微拱,并从食指向小指一侧倾斜(图170 手的形体结构),手腕在造型中十分重要但又极易被忽视,手腕的宽度比其厚度多一倍,在接近手臂处稍窄一些,手指是上粗下细的四方体,不要画成粗细一样的圆柱 。

法从手出

1、原则 舒筋通络,行气活血。

图片 3

腕关节X线摄片无异常,确认未合并骨折,同时肿胀瘀血不十分严重,可在“轻、巧、柔、和”四字原则指导下,根据损伤部位及病机的不同,施用以下手法。

2、施术部位 患侧上肢,以腕部为主。

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腕尺侧手法

3、取穴 少海、通里、神门,尺泽、列缺、太渊,泽间、内关、大陵、合谷、阳溪、手三里、曲池、阳池、外关、三阳络,后溪、阳谷、小海。

手的骨骼图

患者正坐位,伤腕伸出,尺侧在上,医者站在伤侧,一手握腕部上方,另一手握住手掌,拇指按在伤处。医者双手相对拔伸,环转摇晃腕部数次,同时拇指在伤处揉捻。然后患者高举伤肢,手掌向前。医者拿腕之手,拇指按在伤处,向下顺之。

4、施术手法 摩、揉、按、拿、拨、动。

手由紧密排列的8块腕骨、5块长形的掌骨和14块指骨构成,整只手共有27块骨骼、16个关节。

腕桡侧手法

5、时间与刺激量 每次治疗十到十五分钟;新伤肿痛明显者,手法刺激宜轻;陈伤肿痛轻者,手法刺激宜重。

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患者正坐位,手拿向下。医者站在伤侧,一手捏腕部上端用拇指按在伤处,一手握住第一掌骨及拇指。医者两手相对拔伸,并环转摇晃腕部数次,同时拇指在伤处揉捻。在拔伸下,屈曲腕关节,然后背伸腕关节,同时拇指在伤处戳按。

6、手法操作

手的肌肉图

腕背侧手法

单掌摩揉腕臂法 病人取坐位。术者立于伤侧前方,一手托握部健侧,另手循经络路线摩、揉损伤局部及前臂3分钟左右。

手的肌肉:手部的肌肉有拇收肌、拇指对掌肌、拇短屈肌、第一骨间备侧肌、掌侧骨肌、小指对掌肌、小指展肌、掌短肌、掌长肌腱、骨间背侧肌、指总伸肌腱。

患者正坐位,伤肢伸出,手掌向下。医者一手握腕,拇指按在伤处,一手拿住四指。医者两手相对拔伸,摇晃腕部数次,同时拇指在伤处揉捻。在拔伸下将腕关节掌屈。再迅速背伸,同时拇指在伤处戳按。可反复抖动腕部数次。

按揉俞穴握腕法 病人取坐位。术者用一手固定伤肢,另手拇指循经按揉相应的俞穴,以酸胀感为度;继之,用双手多指握拿腕部1分钟,以起镇定止痛作用。

手的掌面与背面结构差异很大,手指的运动主要是向手掌内弯曲。手的掌面有三个部分:鱼际、小鱼际和掌丘,三个部分之间是掌心。手掌的背面是一个整体,呈外弧状,表面可以观察到放射状的掌骨和分布明显的血管.

腕掌侧手法

指拨大筋动腕法 病人仍取坐位。术者用一手固定伤肢适宜部位,另手拇指或中指重拨腋部、肘部或臂部大筋数次,有麻胀感传导至手部为佳;一手握拿腕部,另手拇指轻柔的弹拨损伤之筋肉数十次。继之,用双铄握拿握指部,牵拉损伤之筋肉,并将腕关节掌屈、背伸、侧偏及环转活动数次。双手掌相对往返搓前臂至腕部数遍,捻揉、牵抖五指结束。

手的比例图

患者正坐位,伤腕伸出。医者站在患者前方,一手捏腕部上方,拇指按在伤处;另一手握手掌,将患者之手掌放在医者胸前。嘱患者用力推医者胸部,然后迅速将伤肢高举并将伤腕掌屈,再用拿腕之手拇指从伤处向下顺之。

1、注意局部保暖,避免寒冷刺激。

手的比例,在手心一侧,中指为手长的1/2,拇指头接近食指中节,小指头同四指最末一节相齐;手背一侧,中指超过手长的1/2,五指掌部骨点的连线构成手掌的基本形。

下尺桡关节、三角软骨损伤手法

2、手法治疗期间,应适当减少腕部活动,可用“护腕”加以保护。

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患者正坐位,伤腕伸出,掌心向下。医者站在患者前方,双手握住患者腕部,双拇指置于背侧。助手站在伤肢外例,双手捏住前臂下端,双拇指在上,与医者拇指相对。医者与助手相对拔伸,并环转摇晃数次。然后医者将患者腕部掌屈,再背伸腕部,同时双手用力向中心挤按,拇指向下戳按伤处。

3、急性损伤施手法后,用绷带软固定三到五日。

手的多角度示意图

4、慢性损伤可配合中药熏洗及热敷,加强腕关节的功能锻炼。

对手指的表现,要注意它是一个圆柱168体,上面的结构和纹理变化都要符合圆柱体的透视规律。手指甲也是表现手的一个部分。手指甲有一定的弧度,它的四边分别与手指有不同的连接方式,里边掩埋在皮肤下,两个侧边镶嵌在手指上,外边是指甲的断面。画的时候要采取不同的表现手法。

二、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎

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桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎,又称拇短伸肌和拇长展肌狭窄性腱鞘炎。

大师素描作品欣赏——大师笔下的手手的腕部表现也很重要。腕部的8块小骨由韧带包裹着形成一个拱形,这种腕部特有的形态始终是手掌与前臂连接的“桥”。腕骨一端与前臂的桡骨相连接形成腕关节。

拇短伸肌和拇长展肌起于前臂骨间膜和桡骨干,通过桡骨茎突旁的浅沟,拇短伸肌止于拇指近节指骨茎低部,拇长展肌止于第一掌骨基底部。桡骨下端茎突部的腱沟内不平滑,沟的浅面有腕背侧韧带覆盖,形成骨性纤维管。拇短伸肌和拇长展肌同一个腱鞘,长约7到8厘米。腱鞘分内外两层,内层与肌腱紧密粘附,外层通过滑液腔与内层分开,在两端内外两层相互移行,构成封闭的腔隙,内外两层之间有滑液,以防止或减少肌腱活动时的摩擦。腱鞘有保护肌腱,免受骨骼和其它组织的摩擦及压迫。肌腱出骨性纤维管以后,有一百零五度的角度折向止点。在作拇指内收握拳尺偏时,此角度更为加大。

腕关节的动作非常灵活,可以使手屈伸、侧屈和回旋。手的动作通常是从腕部引发的,如果忽视了腕部的细微变化,就会失去手的生气和活力。

经常作拇指内收和腕关节的尺偏动作,使拇伸短肌和拇长展肌肌腱与骨性纤维管的壁长期摩擦,反复的机械性刺激,可引起桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。其病理改变是腕背侧韧带失去光泽,组织充血,有细胞侵润,初期腱鞘水肿,以后逐渐增厚呈纤维变性,致腱鞘变狭窄。早期肌腱发生水肿,以后因受挤压而逐渐变息,但其上下两端可增粗,甚至发生肌腱纤维的摩损或撕裂。个别病例偶可发生桡骨茎突部骨膜炎,出现局部增生或硬结。

另外,腕部比较明显的一个特征是尺骨和桡骨下端的茎突,这两个茎突在手腕的两侧与内收的腕部结合,形成两个明显的骨点,是腕部造型上的一个特征。

1、本病多发生于成年女性,起病缓慢,亦有因用力过度而突然病者。早期症状仅觉局部酸痛。

手的解剖结构

2、腕部桡侧疼痛、无力,活动受限制,拇指内收、尺偏时疼痛加剧。有时疼痛可向下放射到手指,向上放散至前臂或上臂。严重病例,病程久者可出现大鱼际肌萎缩。

图片 8

3、检查可见桡骨茎突部轻度肿胀、压痛明显,皮下可触及与软骨相似的豆状硬结。严重病例,拇指外展和背伸时,能触及摩擦音,个别病例亦可出现弹响声。

一、皮肤

屈拇握拳尺偏试验阳性。X线检查一般正常。

1、手部的皮肤在掌侧和背侧是不同的,掌侧比背侧厚。手掌皮肤与掌腱膜,指骨及腱鞘脂肪组织之间有很多的间隔紧密相连,故掌侧皮肤缺少移动性。一旦皮肤缺损,则很难采用局部皮瓣转移修复。

按摩治疗

2、手掌部有3条横纹:远侧横纹,掌中横纹,近侧横纹。其中远侧横纹和掌中横纹合称掌指横纹,对应于掌指关节,便于手指和手掌的活动。近侧横纹便于拇指的対掌对指活动。

1、原则 活血祛瘀,消炎止痛,疏通狭窄,恢复肌腱滑动功能。

3、手指掌侧的横纹有3处:近节指横纹,中节指横纹,远节指横纹。其中中节指横纹为两条。3挑指横纹分别对应手指的近中远指间关节。指横纹下方无脂肪组织,直接与肌腱腱鞘相连,故发生此处切割伤,易造成肌腱断裂。

2、施术部位 伤则桡骨茎突部周围。

4、手背皮肤松弛,富有弹性,在发生皮肤缺损时可局部转移皮瓣修复创面。

3、取穴 曲池、阳溪、合谷、偏历、列缺、大鱼际等。

二、手的姿势

4、施术手法 滚、揉、弹拨、理筋、拨伸。

1、手的休息位

5、时间及刺激量 每次治疗十五到二十分钟,每日一次。刺激量应因人因症而定。

(1)定义:是指在自然放松状态下,在不用任何力量时,手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势。

6、手法操作

(2)位置:腕关节略背伸10~15°,轻度尺偏;拇指轻度外展屈曲,指腹接近食指远端指间关节桡侧,如手握笔姿势;掌指关节和近端指关节呈半屈曲,从食指到小指,越向尺侧屈曲越多,呈阶梯状排列,各指尖端指向舟骨结节。

推滚揉搓腕部法 病人取坐位或仰卧位,腕部垫枕,掌面朝下。术者立或坐于伤侧,用一手握持伤肢腕部,另手小鱼际部推滚伤处及其上下;继之,用拇指或大鱼际部反复揉搓桡骨茎突部,以热感为度。

(3)意义:在手部损伤的诊断上,畸形的矫正时或在肌腱修复手术中都要用到“休息位”这个概念。

拨伸屈腕弹理法 病人取坐位。术者立于伤侧,用一手与伤侧手掌相合握住拇指,另手拇指按压于桡骨茎突部,余四指固定腕部尺侧,在双手反向拨伸下,将腕部向尺侧屈曲。同时拇指弹理该处肌腱、腱鞘数十次。

2、手的功能位

按摩经络俞穴法 病人取坐位。术者用一手托握伤肢固定,另手拇指揉拨手阳明大肠经的肘下段数遍;而后,压缺盆,弹拨腋下大筋、上臂桡神经点,点按曲池、列缺,揉拨阳溪、合谷穴。

(1)定义:手处于能最大限度发挥其功能的姿势,如握拳、捏持、张手等。

其它疗法

(2)位置:腕关节背伸20~30°;拇指处于対掌位,拇指MPJ和IPJ微屈;其他手指略微分开,MPJ和IPJ微屈曲,如手中握球姿势。

伤处可用中药熏洗,或敷用消炎止痛膏,内服小活络丹。治疗期间,腕关节尽量制动休息。亦可用醋酸强的松龙十二点五毫克加百分之一奴夫卡因2毫升,作鞘管内注射,每周1次,3次为1个疗程。对局部有硬结,非手术疗法无效,且症状严重者,可考虑手术治疗,切开部分鞘管,疗效甚好。

(3)意义:手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展,维持对指,避免短缩后限制关节活动。对处理手外伤,尤其是骨折固定和包扎时有用。包扎固定伤手应尽量使手处于功能位,否则将会影响手的功能恢复。

三、腕部腱鞘囊肿

三、掌腱膜

腕部腱鞘囊肿,是一种常见的伤病,多发生于关节的肌腱滑动处。临床常见于舟、月骨关节的背面,位于拇长伸肌腱及指总伸肌腱之间;其次是腕部掌面桡侧,位于桡侧腕屈肌腱与拇长展肌腱之间,古称“腕筋瘤”。本症多见于青壮年女性。

1、掌腱膜位于掌侧皮肤下。掌腱膜与皮肤有垂直纤维相连,在远端呈梳齿状穿向深面,构成纤维间隔。屈指肌腱、蚓状肌、血管、神经分别走形在各自的间隔内。

一般认为多由于局部气血凝聚而成,与外伤沉寂和慢性劳损有关。也有认为是因局部胶样变性所引起。囊肿壁的外层是由致密的纤维结缔组织构成,内层为白色光滑的滑膜覆盖,囊腔内充满蛋清样稠密或稀薄的胶冻状粘液。有时囊腔可与腱鞘或关节腔相通,也有的囊腔呈封闭状态,囊肿根部与腱鞘或关节囊紧密粘连。

2、手背侧筋膜与伸指肌腱将手背分为2个间隙,与皮肤行成皮下间隙;与掌骨膜骨间肌肉形成手背腱膜下间隙。

1.本症的主要表现是局部有一个发展缓慢的半球形包块凸起。

四、骨与关节

2.病人感觉囊肿局部轻度酸胀、疼痛,腕手部无力。患部远端出现软弱无力感者,提示囊肿与腱鞘相连所致。但亦有部分病例,无任何不适感,仅觉是一种累赘,不美观。但腕部活动过度,可出现酸胀无力感。

1、骨

3.检查囊肿触之表面光滑与皮肤无粘连,早期质软有轻度波动感;后期因纤维化改变,而显得小而坚硬,用力按压时则有酸胀感,或向囊肿周围放散性疼痛。若囊肿生长于小鱼际近端或腕管内,可压迫尺神经或正中神经,则出现相应部位的肌肉麻痹或感觉异常。

桡骨下端(桡骨茎突、前凹后凸的关节面和尺切迹)和尺骨头(环状关节面和尺骨茎突)。

X线检查,无异常发现。

腕骨8块,排成远近两列(“舟月三角豆,大小头状钩”)。

手法治疗

掌骨5块,分为掌骨底、体、头三部分。

1.原则 温经镇痛,使囊壁破裂,肿物消散。

指骨14块,其中拇指为两节(近节、远节指骨),其余四指各有三节(近节、中节、远节指骨)。

2.施术部位 囊肿局部及其周围。

2、关节:手部的关节类型几乎包括人体所有滑膜关节类型。

3.取穴 囊肿上部相应穴位及局部压痛点。

(1)单轴关节:包括滑车关节和车轴关节。

4.施术手法 按、揉、挤、压。

手指间关节属于单轴滑车关节,远侧桡尺关节属于单轴车轴关节。

5.时间与刺激量 每次治疗5到7分钟,刺激量应因人因症而定。

(2)双轴关节:包括鞍状关节和椭圆关节。

6.手法操作

拇指腕掌关节属于双轴鞍状关节,桡腕关节属于双轴椭圆关节。

对压内外关穴法 病人取坐位,术者双手拇、中指重叠,相对挤压内关、外关穴半分钟。

(3)三轴关节:包括球窝关节和平面关节

屈腕按揉推挤法 病人取坐位。术者双手托握腕部,将腕关节略向囊肿的对侧屈曲,使囊壁紧张,双拇指在囊肿局部及其周围按揉数分钟,或以局部充血、麻木为度;继之,双手拇指重叠揿定囊肿近端推挤,使囊壁破裂、肿物消散。本法适用于一般的囊肿。

掌指关节属于三轴球窝关节,腕骨间关节属于三轴平面关节。

针刺推挤按揉法 若上法效果不佳,可用本法。皮肤消毒后,用毫针刺破囊壁后,再用双拇指强力推挤,然后加以按揉,囊肿即可消散,本法适用于质硬、较小而扁平的囊肿。 以上手法使囊肿消散后,随即加压用绷带包扎固定3日。

五、肌肉

手术治疗

1、分类

经数次手法治疗无效,或经常复发者,可考虑手术切除。

手的肌肉分为两种:一种肌肉起于腕以上,通过肌腱止于手,称外在肌;一种肌肉起点与止点均在手部,称内在肌。

四、桡尺远端关节分离伴韧带损伤

2、外在肌

桡尺远端关节有纵横两个腔隙。其纵形腔隙由尺骨下端的环状关节面与桡骨下端的尺骨切迹相对而成,关节囊较紧,关节腔狭窄,其上有桡尺韧带加固,为车轴关节;其横形间隙位于三角软骨与尺骨头远端之间。桡尺近端与远端关节共同活动完成前臂回旋功能。

大多数前臂的肌肉通过细长的肌腱最后止于手部的骨头。前臂肌肉可以分为前后两群,总共有19块肌肉。

腕关节过度背伸或强力内旋、外旋活动,可引起桡尺远端关节的韧带损伤,前臂长期处于内旋或外旋为劳动,亦可造成前后韧带松弛,引起桡尺远端关节分离,甚者可伴有三角软骨的破裂伤。

前群9块,有4层:

1.病史 急性损伤,多见于青年人;慢性损伤,常发生于成年女性。

第一层:肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌

2.症状 初期,腕关节轻度肿胀,酸软无力,患手不能端举重物,前臂旋转活动时有弹响音。病程久者,病人常自述腕背部骨缝发凉。

第二层:指浅屈肌

3.检查 前臂旋转活动或用手掌部向下按压时腕部疼痛加重,并沿骨间膜向前臂方散。前臂内旋活动时,尺骨小头明显向背侧移位,外旋活动时则尺骨小头向掌侧凸起。

第三层:拇长屈肌、指深屈肌

桡尺远端关节间隙增宽、变平,尺骨小头远端压痛,并有浮动感。X线可提示下尺桡关节较健侧增宽。

第四层:旋前方肌

手法治疗

后群10块,有两层:

顺旋托顶靠拢法 病人取坐位,伸平伤肢,掌心向下。术者立其对面,右手拇、食二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧,余指扶持大鱼际部,左手食指半屈曲,末节桡侧顶住尺骨小头掌面,拇指扶于尺骨小头背侧。此时,令病人腕部放松,术者两手腕部作顺时针的回旋活动,当伤腕转向桡侧时,左食指向上托顶尺骨小头,腕部回旋到中立位时,双手拇食指将桡尺远端关节靠拢即可。若一次未成功,可重复数次。从手法适用尺骨小头向掌侧移位凸起的病例。

浅层:桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌

逆旋按压靠拢法 预备动作同上,术者两手腕部作逆时针方向的回旋活动,在回旋活动过程中,拇指按压尺骨小头向下,并将桡尺远端关节靠拢即可。本手法适用于尺骨小头向背侧移位凸起的病例。

深层:旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌

若左侧损伤,则回旋方向相反,其手法操作相同。

3、内在肌

外固定

可以分为外侧、中间、内侧三群。

施手法后用布带缠绕扎紧桡尺骨远端固定1周,陈伤固定2到3周。固定期间禁止前臂旋转活动。

(1)外侧群:拇短展肌、拇短屈肌、拇対掌肌、拇内收肌;

外敷中药治疗

(2)中间群:蚓状肌、背侧骨间肌、掌侧骨间肌

处方 当归十六克、川芎九克、土鳖9克、海桐皮十三克、萆懈十三克、黄蓍9克、松节7克。

(3)内侧群:小指展肌、小指短屈肌、小指対掌肌

用法 将上药研细末,再用蜂蜜调成糊状,敷于伤处,布带包扎桡尺下端固定一周。陈伤,包扎固定2到3周,3日换药1次,每疗程7次。

六、神经

作用 此药有补气血,通利关节,修补韧带的作用。

手部的神经支配有正中神经、尺神经、桡神经。

五、腕管综合征

1、运动方面

腕管综合征,又称腕部正中神经受挤压症。是由于腕管内正中神经受到挤压所引起的手指麻木等神经症状,临床并非少见。但其诊断上易被疏忽,或被误诊为风湿病、末梢神经炎,而不能得到及时正确治疗。

其中桡神经不支配手内在肌,手部内在肌中鱼际肌(除拇收肌外)以及第1、2蚓状肌由正中神经支配,其余内在肌均有尺神经支配。桡神经支配前臂背侧肌肉,可以引起伸肘、伸腕、及伸指。前臂屈侧肌肉除了肱桡肌由桡神经支配,指深屈肌尺侧半、尺侧腕屈肌由尺神经支配外,其余肌肉均由正中神经支配。

腕管位于腕部掌面,由腕关节掌侧横韧带与背侧的8块腕骨组成的凹面一起构成骨性纤维管。管内有正中神经和拇长屈肌腱及4个手指的指深、浅屈肌膝通过。正常情况下,屈指肌腱在腕管内滑动不会影响正中神经,但局部骨折、脱位、韧带增生肥厚,腕管内肌腱及周围组织的慢性炎症性水肿、增生等,导致腕管相对狭窄,挤压正中神经,而引起手部疼痛、麻木和知觉异常等。挠神经和尺神经因在腕管之外,所以并无桡、尺神经受压症状。

2、感觉方面

1.本病主要症状为伤肢掌面侥侧正中神经支配区三个半手指感觉过敏、麻木、刺痛或烧灼样疼痛。一般在夜间、劳动后或温度增高的症状加重,气候寒冷时,伤侧手指发、凉、发绀及活动不利。夜间睡眠时,病人喜将患手伸出被子外,或不时甩动,以求舒适感。〕

正中神经:掌心、桡侧三个半手指掌面及其中节和远节指骨背面。

2.检查可见病久者可有大鱼际肌肉萎缩,拇指不能完成对掌动作,正中神经支配区感觉异常。叩击腕管部或内关穴处的正中神经,可出现手部挠侧掌面三个半手指放射性触电样刺痛感。腕关节掌屈90度,半分钟后可出现手部症状加重。指压腕管或被动背伸腕关节,则出现手部正中神经支配区放射性疼痛。

尺神经:小鱼际、小指和环指尺侧半掌面及手背尺侧半、小指、环指及中指尺侧半背面的皮肤。

X线检查,部分病例可有陈旧性挠骨远端骨折、月骨脱位或腕部关节炎改变。肌电图检查,可提示大鱼际肌出现神经变性反应。

桡神经:手背桡侧半和桡侧两个半手指近节指背皮肤。

如果符合正中神经的障碍,还要进一步查明神经受累的平面高度。 若在腕管以上受累,则前臂的挠侧腕屈肌和拇、食、中三指的指深屈肌和指浅屈肌应有不同程度的麻痹。因拇,食、中三指屈曲的动作表现虽在腕管以下,但其动力的肌腹却在腕管以上,而腕管综合征正中神经受压的部位在腕管,其前臂的正中神经并不受侵害,所以,上述三个手指虽有感觉障碍而无运动障碍。若为颈椎病的神经根受压,其表现之麻木区不单在手指,往往前臂也同时有痛觉减退区,腱反射也出现与某一神经根受压相一致的变化,如颈5、6神经受压,桡骨膜反射和肱二头肌腱反射减弱或消失。此外,多发性神经炎的症状,常表现为双侧性,且不局限在正中神经,尺神经和饶神经均受累,呈手套状之感觉麻木区。

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手法治疗

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1.原则温经通络,疏通狭窄,消炎止痛。

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2.施术部位伤肢腕部上下,以掌面为主。

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3.取穴内关、外关、配阳溪、曲池、合谷、极泉。

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4.施术手法揉。压、搓、动。

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5.时间与刺激量每次治疗15至20分钟,新伤隔日1次,陈伤每日1次。一般用中等刺激量,不宜过重、过猛。

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6.手法操作

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按摩俞穴痛点法病人取仰卧位。术者立或坐于伤侧,用指拨檄泉,点揉曲池、阳溪穴,捏拿合谷,对压内关、外关穴,揉压腕部痛点。

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推揉前臂三阴法病人取仰卧位。术者坐于伤侧,用一手掌自腕部向上推、揉至肘窝部的前臂三阴经路线2至3分钟。

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揉搓腕横韧带法病人仰卧或坐位。术者用拇指、手掌或鱼际揉腕关节3至5分钟;继之,一手托住腕关节背侧面,另手大鱼际横搓腕横韧带部2至3分钟。

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动腕分掌牵指法病人仰卧或坐位。术者双手握拿伤肢的腕掌部,掌屈、背伸、尺偏、桡偏及旋转活动腕关节数次;继而,向两侧分掌3至5次,并分别牵动手指各关节,操梳手指手背结束。

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其它疗法

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1.醋离子导入或热敷每次20分钟,每日1次, 10次为1疗程。

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2.封闭疗法醋酸氢化可的松12.5毫克加百分之2普鲁卡因1毫升,作大陵穴封闭,每周1次,5次为1疗程。

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以上疗法无效,或针刺手指痛觉消失,或痛剧者,可动员其手术减压,切除腕横韧带。

六、手指屈肌腱鞘炎

手指屈肌腱鞘炎,又名弹响指、扳机指,或称拇长屈肌、指深、浅屈肌狭窄性腱鞘炎。多发生于中年女性。

本病常发生于拇长屈肌肌腱或指屈肌肌腱的掌骨头处。掌骨头的掌侧面正是屈指肌腱骨性纤维管的近端开口部,整个肌腱的滑动部分在其周围均有滑动的腱旁膜。屈指肌腱通过狭窄的腕管,进入掌部尚无明显的狭窄部,进入手指部分即在纤维管内滑动,尤其纤维管的开口部最为狭窄。

由于手指经常屈伸活动,屈拇和屈指肌腱与骨性纤维管反复摩擦,或指深、浅屈肌腱本身的相互摩擦;或手掌用力握持硬物,使骨性纤维管受到硬物与掌骨头的挤压,长期的机械刺激,使局部受到微细损伤,骨性纤维管发生水肿、增厚,进而纤维软骨性变或钙化,使管腔变狭窄,影响屈指肌腱的活动。屈指肌腱因受压而变细,两端膨大呈葫芦状。手指屈伸时,肌腱大部通过狭窄的鞘管发生困难。肌腱亦失去原有的光泽,变为暗黄色。

1.本病多为逐渐形成,偶有因一次过度用力而发病者。

2.本病的早期症状是手指活动不利,掌指关节部的掌面酸痛不适,尤以早晨起床或劳累后症状明显,握硬物时疼痛加重。勉强伸直手指时,在某一角度出现交锁或弹响。患手喜热怕冷,热水浴后稍有舒适感。

3.检查可在患指掌面的掌骨头处触及因腱鞘肥厚而出现的硬结,压痛明显。用一手拇指放于患指掌指关节的掌面,余指置之背侧,嘱病人屈伸伤指,可触及肌腱的膨大部在皮下滑动或有弹动感。如管腔严重狭窄,则膨大部不能通过,也就触及不到肌腱的滑动,但有压痛,手指末节不能全屈与伸直。

手法治疗

过伸伤指捻揉法 病人取坐位。术者一手将伤指保持过伸位,另手食指放于掌指关节背侧作支点,拇指置于掌指关节掌面做捻揉动作数分钟,用力要由轻到重,使局部的坚硬压痛点软化。

拨伸伤指回旋法 病人取坐位。术者用一手固定伤指的掌骨远端,另手捏住伤指末节,作对抗的拨伸动作,并按顺时针方向回旋摇动掌指关节5到十次,以增加掌指关节的活动幅度。

过度屈伸伤指法 病人取取坐位。术者一手固定腕关节,用另手拇、食指捏住伤指末节缓慢的作极度北伸活动数次;而后,再将伤指逐渐地尽量掌屈活动数次。

以上三步手法做完后为一节,连做三节为一次治疗,在每次手法后应取内关、大陵、合谷、后溪、神门等俞穴进行按压、点揉结束。

以上手法每次十五分钟左右,每日一次,二周为一疗程。

其它疗法

同桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。手术切开腱鞘纤维管的狭窄部,效果良好。

腱鞘炎散

组成 黄柏三十克、白蔹三十克、山豆根二十克、白芨二十克、昆布四十克、海藻四十克、穿山甲二十克、生南星二十克、生半夏二十克、三棱十五克、莪术十五克、红花十五克、防己二十克。

用法 上药研为细末,混合均匀,再用水、醋各半加热后把药调匀,外敷患部。

作用 消炎除湿,软坚散结。主治腱鞘炎、腱鞘囊肿等。

七、指关节挫伤

指关节挫伤,是手部常见的急性损伤之一。除拇指只有一个指间关节外,其余四个手指都有近侧和远侧两个指间关节。每个指间关节均有近节指骨的头部与远节指骨的基底部相对应组成关节,在关节囊的两侧有副韧带紧张,指关节屈曲时,两侧副韧带松弛。指关节正常时,只能作屈伸运动,而无侧方活动。

手指受到骤然的侧方打击,或指关节因外力呈过度背伸、掌屈或扭转,均可导致指关节的侧副韧带、关节囊或关节软骨的损伤。损伤时,常有指间关节的暂时性半脱位或撕脱性肌腱的挛缩、变性,关节囊及韧带增厚,呈棱形肿大,关节发生永久性功能障碍,最后导致骨关节炎。

1.有明显外伤史,伤后关节肿胀、疼痛、屈伸活动明显受限。侧副韧带断裂者,有侧方成角畸形,手指关节凸向伤侧。

2.指关节伤侧有压痛,被动侧向活动时疼痛增剧。侧副韧带断裂者,指关节不稳,并有侧方活动。少数病例可伴有关节边缘的撕脱骨折,骨折片可进入关节腔内。

3.X线检查可提示关节变化情况,有利于确定诊断。

手法治疗

侧副韧带、关节囊损伤或伴有撕脱性骨折者,采用下列两步手法处理。

拨伸旋转屈伸法 病人取坐位。术者用一手拇、食指捏住伤指近节固定,另手拇、食指捏住伤指末节用力向远端拨伸牵引,并轻柔的旋转、屈伸受伤关节,使关节间隙增宽,把卷曲或回缩的关节囊及侧副韧带拉开、拉平。

推揉两侧理筋法 紧接上法。在一手维持牵引的情况下,用另手拇指放于受伤关节两侧,作由轻到重的推、揉理筋手法,使撕脱的骨折片复位,如受伤指关节已伸直,即为理筋手法成功。

固定

外敷消瘀膏。侧副韧带断裂者,可用胶布把伤指与邻指一起固定,若伤在拇指两侧、小指尺侧或食指桡侧者,应在伤侧放一小夹板,再用胶布固定。3周后开始功能锻炼或手法按摩治疗。

消瘀膏

组成 大黄1份、栀子2份、木瓜4份、蒲公英4份、姜黄4份、黄柏4份、蜜糖适量。

制作用法 上药共研细末,再用水、蜜各半调匀外敷伤处。

作用 祛瘀、消肿、止痛。用于损伤后瘀肿疼痛。

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